Xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

logo

KHOA NỘI SOI - THĂM DÒ CHỨC NĂNG

Vì một hệ tiêu hoá khoẻ mạnh

Thời gian làm việc 7h30 - 16h30 | Thứ 2 - Thứ 6

Hotline: 0828684288

Địa chỉ: Tầng 2 nhà A - Bệnh viện Bãi Cháy

Email: [email protected]

Tìm kiếm bài viết

Trang chủ»ĐÀO TẠO»Xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN  KHÔNG DO
TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa là một cấp cứu Nội – Ngoại khoa. Nguyên nhân thường gặp loét dạ dày tá tràng, rách tâm vị, u ống tiêu hoá, dị dạng mạch. Trong đó, loét dạ dày –hành tá tràng là nguyên nhân hay gặp nhất (50-70%) liên quan chủ yếu vi khuẩn Helicobacter pylori, người dùng thuốc chống viêm giảm đau không steroid (NSAIDs) hoặc aspirin kéo dài. Tỉ lệ tử vong (6-10%) xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh nặng kèm theo hoặc xuất huyết tái phát.

YÊU CẦU XÉT NGHIỆM

Các xét nghiệm cần làm cấp cứu khi tiếp nhận bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá trên không do nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

−      Công thức máu cấp.

−      Đông máu cơ bản cấp, nhóm máu.

−      Sinh hoá cấp: ure, creatinin, glucose, GOT, GPT, điện giải đồ, CK, CK-MB, Troponin (nếu có nguy cơ bệnh mạch vành).

−      Điện tim.

−      Đánh giá mức độ XHTH theo bảng điểm Rockall, Blatchford, Forrest giúp tiên lượng, hướng dẫn xử trí (phụ lục).

−      Nội soi thực quản, dạ dày tá tràng : chẩn đoán, tiên lượng, can thiệp.

−      Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp mạch (nếu nghi ngờ tổn thương chảy máu cần nút mạch).

XỬ TRÍ

Nguyên tắc: hồi sức tích cực, đám bảo hô hấp tuần hoàn, cầm máu và dự phòng chảy máu tái phát

1.    Xử trí trước nội soi can thiệp

Hồi sức, bồi phụ thể tích tình trạng tuần hoàn

-        Bước đầu tiên xử trí xuất huyết tiêu hoá là bồi phụ thể tích tuần hoàn. Cần đặt 2 đường truyền ngoại vi lớn (18-16G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không đặt được đường truyền mạch ngoại vi.

-        Dịch truyền bắt đầu bằng dung dịch NaCl 0.9% để phục hồi thể tích tuần hoàn. Nếu tổng lượng dịch NaCl 0.9% quá 50ml/kg cân nặng mà vẫn còn dấu hiệu rối loạn huyết động thì truyền dung dịch keo để duy trì thể tích trong lòng mạch. Nếu không cải thiện, cân nhắc dùng thuốc vận mạch.

-        Truyền máu:

+   XHTH không có bệnh tim mạch, truyền máu duy trì huyết sắc tố 80 g/L (70 - 90g/L).

+   XHTH có bệnh lý tim mạch, lớn tuổi >60 tuổi, cần duy trì mức huyết sắc tố cao hơn (> 100 g/L).

+   XHTH có bệnh mạch não (thoáng qua), bệnh động mạch ngoại biên, suy thận cấp cân nhắc duy trì mức huyết sắc tố cao hơn.

+   Trường hợp chảy máu ồ ạt (nôn máu, ỉa máu đỏ + tụt huyết áp) chỉ định truyền máu sớm, không trì hoãn chờ kết quả xét nghiệm máu.

Kiểm soát đường thở và tình trạng hô hấp

-        Thở oxy qua sonde mũi (3-6 lit/phút), mask túi.

-        Nằm nghiêng, đầu thấp.

-        Đặt nội khí quản bảo vệ đường thở được chỉ định khi bệnh nhân suy hô hấp, nguy cơ trào ngược (nôn máu nhiều, rối loạn ý thức (kích động, bệnh não).

-        Tất cả bệnh nhân XHTH cần theo dõi dấu hiệu sinh tồn để đánh giá tình trạng huyết động, hô hấp trên monitor.

Điều chỉnh bệnh lý phối hợp 

-        Bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo khác như suy thận, suy gan, suy tim, đái tháo đường phải được điều trị phối hợp.

-        Đối với bệnh nhân các thuốc thuốc chống đông (kháng vitamin K (VKAs), thuốc chống đông đường uống trực tiếp), thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: khuyến cáo tạm thời dừng tất cả các thuốc.

-        Không khuyến cáo truyền tiểu cầu ở bệnh nhân dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.

-        Đối với rối loạn đông máu  (INR 2,5) cần truyền plasma tươi đông lạnh.

-        XHTH có giảm tiểu cầu (TC <50G/L) cần truyền tiểu cầu (trước can thiệp).

Chỉ định thuốc trước khi nội soi

-        Xuất huyết tiêu hoá không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa khuyến cáo dùng PPI sớm (truyền tĩnh mạch liều cao 80mg, duy trì 8mg/h) khi chưa nội soi, nhưng không trì hoãn nội soi.

-        Không sử dụng tranexamic acid, somatostatin hoặc octreotide.

2.    Nội soi can thiệp

Thời điểm can thiệp

Hiện nay, nội soi can thiệp được khuyến cáo rất sớm (6 - 12h), sớm < 24h sau khi nhập viện. Tuy nhiên, tại khoa Tiêu hoá - Bệnh viện Bạch Mai nên nội soi càng sớm càng tốt, ngay khi đã hồi sức bệnh nhân ổn định.

Đặc biệt, chỉ định nội soi ngay cho các bệnh nhân có các dấu hiệu sau:

-        Nôn máu đỏ tươi hoặc sonde dạ dày ra máu tươi khi đang nằm viện

-        Thiếu máu nặng trên lâm sàng

-        Huyết động không ổn định (mạch > 100 lần/ phút, tụt  HA ) khi đang bù dịch

-        Điểm lâm sàng nặng (pre Rockall cao (>4 điểm) , Blatchford (6  - 12 điểm)

-        Trường hợp phải dùng thuốc chống đông liên tục

Thận trọng:

-        Bệnh nhân kích thích, suy hô hấp

-        Shock mất máu (HA tâm thu< 90 mmHg)

Cần hồi sức tích cực, đảm bảo hỗ trợ hô hấp (đặt ống nội khí quản), đảm bảo tuần hoàn (bù dịch, máu) trước nội soi can thiệp

Phương pháp nội soi cầm máu

−      Tiêm cầm máu

Tiêm cầm máu epinephrineadrenalin (1/10.000) dùng phổ biến, gây chèn ép mạch và co mạch tại chỗ.

+   Áp dụng: Hiệu quả cầm máu tạm thời cao (>80%), dễ thực hiện, chi phí thấp.

+   Hạn chế: chỉ tác dụng cầm máu tạm thời, cần phối hợp phương pháp khác.

−      Cầm máu bằng đầu dò nhiệt:

Đầu dò nhiệt tiếp xúc (heater probe – nguy cơ đông sâu thủng niêm mạc), kẹp cầm máu đơn cực (forcep coagrasper - cầm máu điểm mạch).

Đầu dò không tiếp xúc (đầu dò khí argon plasma coagulation).

+   Áp dụng: cầm máu tốt (tổn thương mạch nhỏ < 2mm), loạn sản mạch (nhiều tổn thương) , vị trí khó (phình vị, thân vị phần cao, mặt sau tá tràng).

+   Hạn chế: chảy máu mạch lớn, ổ loét sâu (nguy cơ thủng), chảy máu số lượng lớn.

−      Cầm máu cơ học tác dụng đóng điểm mạch vị trí chảy máu

Phương pháp sử dụng: thắt vòng cao su, clip kim loại (hemoclip – clip xoay, reopen clip – clip mở nhiều lần, OTSC- clip gắn trên đầu dây nội soi).

+   Áp dụng: cầm máu hầu hết các tổn thương chảy máu (mạch lớn, nhỏ), hiệu quả cao.

+   Hạn chế: ổ loét lớn (>1-2 cm), ổ loét sâu, vị trí khó (mặt sau tá tràng), cần  kỹ thuật, kinh nghiệm.

−      OTSC clip

+   Áp dụng: tổn thương can thiệp thất bại (bằng clip thường), ổ loét lớn (1 cm), lỗ rò , thủng nhỏ, vị trí khó (mặt sau tá tràng).

+   Nhược điểm: kỹ thuật khó, giá thành đắt, kẹp thất bại khó xử trí.

−      Bột xịt cầm máu tại chỗ (TC-325)

+   Áp dụng: vị trí chảy máu khó tiếp cận, tổn thương lan rộng, rối loạn đông máu, nhiều tổn thương, các phương pháp khác thất bại, trì hoãn chờ can thiệp chuyên sâu (ung thư).

+   Ưu điểm: không tiếp xúc, dễ sử dụng, cầm máu tạm thời.

+   Nhược điểm: hạn chế quan sát, cầm máu tạm thời, giá thành đắt, điểm mạch đã cầm.

Nội soi xác định nguyên nhân và can thiệp

Loét dạ dày – hành tá tràng chảy máu

Nội soi phân loại Forrest đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát cao (Forrest IA,IB, IIA) và thấp (Forrest IIC, III).

−      Loét phân độ Forrest FIA,IB, IIA: Áp dụng phương pháp cầm máu cơ học (clip), đầu dò nhiệt có/không phối hợp với tiêm cầm máu epinephrine. Không tiêm cầm máu epinephrine đơn thuần.

−      Loét có cục máu đông (Forrest IIB): Cân nhắc phá bỏ cục máu đông (khi bác sỹ nội soi có kinh nghiệm can thiệp cầm máu và đủ trang thiết bị cầm máu). Nếu có điểm mạch hoặc chảy máu ổ loét, cần can thiệp nội soi.

−      Loét phân độ Forrest IIC, IIIkhông cần can thiệp nội soi cầm máu.

−      Đối với ổ loét chảy máu ồ ạt, can thiệp phương pháp thông thường thất bại có thể sử dụng xịt bột cầm máu tạm thời

−      Đối với ổ loét lớn, can thiệp thông thường thất bại (kẹp clip): cân nhắc dùng clip OTSC.

Rách tâm vị

−      Vết rách không chảy máu chỉ cần dùng PPI liều cao.

−      Nếu vết rách sâu đang chảy máu cần nội soi can thiệp cầm máu bằng kẹp clip, thắt vòng cao su.

−      Rách tâm vị nhóm nguy cơ cao: lớn tuổi > 60, rối loạn đông máu, thiếu máu nặng, bệnh gan (tăng áp lực TMC) cân nhắc can thiệp

Viêm xuất huyết thực quản, dạ dày, tá tràng: tiên lượng tốt, điều trị PPI liều cao, không cần nội soi can thiệp

Tổn thương Dieulafoy: nội soi cầm máu cơ học (kẹp clip, thắt vòng cao su) có hoặc không phối hợp với tiêm cầm máu epinephrine. Can thiệp nội soi thất bại cân nhắc chụp, nút mạch hoặc phẫu thuật

Tổn thương loạn sản mạch (angiodysplasia, vascular ectasia): chảy máu cần nội soi can thiệp cầm máu thắt vòng cao su, APC, coagrasper.

U dạ dày chảy máu (adenocarcinoma, U GIST…): cần cân nhắc phẫu thuật sớm, nội soi can thiệp không mang hiệu quả lâu dài. Can thiệp chỉ để trì hoãn mổ cấp cứu hoặc giảm số lượng truyền máu.

Lưu ý: đối với trường hợp xuất huyết tiêu hoá  rối loạn đông máu, dùng thuốc chống đông nên cầm máu bằng kẹp clip

3. Điều trị sau nội soi

Thuốc ức chế bơm proton (PPI)

−      Mục đích: duy trì pH dạ dày 6.0 giúp nút tiểu cầu cầm máu bền vững

−      Chỉ định: PPI liều cao cho các ổ loét phân loại Forrest IA,IB,IIA, IIB trước và sau can thiệp.

−      Liều, đường dùng: tiêm tĩnh mạch bolus 80mg, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 8mg/ giờ trong 72 giờ.

−      Sau 3 ngày, nếu không chảy máu thì chuyển thuốc viên 40mg/ngày trong 28 ngày, hoặc 80 mg chia 2 lần/ngày trong 14 ngày, sau đó duy trì liều 40mg/ngày.

−      Loại PPI  truyền tĩnh mạch (Esomeprazole 40 mg, Pantoprazole 40mg). Không sử dụng omeprazole.

−      Đối với các ổ loét phân loại Forrest IIC, III: Chỉ định PPI đường uốngliều chuẩn  (Esomeprazole 40mg/ ngày, Pantoprazole 40mg/ ngày, Rabenprazole 20mg/ ngày, Lansoprazole 30mg/ ngày và Omeprazole 40mg/ ngày), trước ăn sáng.

−      Một số nghiên cứu cho thấy PPI đường uống liều cao, PPI đường tiêm ngắt quãng cũng có hiệu quả trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – hành tá tràng.

4. Chế độ ăn, nằm viện:

−      Bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá Forrest (FIA, IB,IIA,IIB) nên nhập viện điều trị

−      Sau nội soi can thiệp đánh giá thành công, bệnh nhân có thể ăn trong vòng 24h (hoặc trong 6 giờ). Chế độ ăn mềm, lỏng, nguội.

−      Đối với bệnh nhân có bệnh phối hợp nặng, tuổi cao, huyết động không ổn định, ổ loét lớn, can thiệp khó, còn chảy máu, cần theo dõi sát trong 24 giờ.

−      Đối với bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá nguy cơ chảy máu thấp (FIIC, FIII) có thể cho ra viện sớm, tuỳ tình trạng lâm sàng (GBS <1 điểm).

Soi đánh giá lại lần 2

Không khuyến cáo nội soi lẩn 2 thường quy đánh giá ổ loét. Tuy nhiên, cân nhắc nội soi lại khi nghi ngờ chảy máu tái phát:

−      Nôn máu đỏ (hoặc sonde dạ dày ra máu) sau khi nội soi > 6 giờ.

−      Thiếu máu não: kích thích vật vã.

−      Huyết động không ổn định: mạch nhanh, tụt huyết áp dù đã bù dịch, máu.

−      Huyết sắc tố giảm > 20g/ 24h.

−      Nội soi can thiệp lần đầu không thuận lợi (nhiều máu, thức ăn hạn chế quan sát, chỉ tiêm cầm máu đơn thuần).

−      Nghi ngờ còn vị trí chảy máu khác.

5. Điều trị khi nội soi can thiệp thất bại

Phẫu thuật

Hiện nay, phẫu thuật chủ yếu chỉ định trường hợp xuất huyết tiêu hoá do các tổn thương ác tính như K dạ dày (adenocarcinoma), u dưới niêm mạc chảy máu (leiomyoma, U GIST), ít phải phẫu thuật để điều trị XHTH do loét dạ dày tá tràng.

Chỉ định can thiệp phẫu thuật khi:

−      Thất bại với điều trị nội khoa: sau 2 lần nội soi can thiệp chuẩn thất bại

−      Ổ loét biến chứng: thủng, hẹp tắc ống tiêu hoá

−      Mất máu nặng đe doạ tính mạng không cải thiện với hồi sức tích cực

Can thiệp mạch

Trường hợp xuất huyết tiêu hoá nặng (truyền > 4 đơn vị máu/24h), huyết động không ổn định (HA< 100, M >100 hoặc shock), không đáp ứng với điều trị và thất bại với nội soi can thiệp ít nhất 1 lần. Nếu nguy cơ thấp cân nhắc phẫu thuật, nguy cơ cao có thể chụp mạch và can thiệp bít tắc mạch gây chảy máu.

Trường hợp chảy máu tái phát sau phẫu thuật cân nhắc can thiệp mạch

DỰ PHÒNG CHẢY MÁU TÁI PHÁT

Phát hiện và điều trị diệt H. pylori

Tất cả bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày – hành tá tràng cần xét nghiệm chẩn đoán nhiễm H. pylori sớm trước điều trị PPI. Nếu có nhiễm H. pylori phải điểu trị. Nếu xét nghiệm sớm âm tính (dễ âm tính giả do xuất huyết), nghi ngờ trên lâm sàng, cân nhắc kiểm tra lại bằng test thở (UBT).

Phòng loét do NSAIDs

−      Đối với trường hợp loét do dùng NSAIDs nên dừng NSAIDs.

−      Nếu phải dùng NSAIDs nên phối hợp nhóm ức chế chọn lọc COX-2 và PPI.

−      Nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch cao phối hợp Naproxel và PPI.

−      Cần kiểm tra và diệt H.pylori nếu có (trường hợp sử dụng NSAID kéo dài).

Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu

-      Khi cần dùng lại thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel) dự phòng bệnh lý tim mạch nên hội chẩn với chuyên gia tim mạch đánh giá lợi ích/nguy cơ của thuốc dự phòng.

-     Khi dùng lại thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu cần phối hợp với PPI để giảm biến chứng chảy máu đường tiêu hoá. Không phối hợp clopidogrel và omeprazole.

-        Bệnh nhân dùng ASA liều thấp dự phòng bệnh lý tim mạch tiên phát: tạm dừng ASA khi có chảy máu. Chỉ dùng lại khi ổ loét liền.

-        Bệnh nhân dùng ASA liều thấp dự phòng bệnh lý tim mạch thứ phát

+ Nếu loét phân độ Forrest FIIC, FIII: nên dùng lại ASA ngay.

+ Nếu loét phân độ Forrest IA,IB,IIA,IIB: dùng lại aspirin sớm trong 1 – 3  ngày sau nội soi cầm máu thành công, không dừng quá 7 ngày.

-        Đối với bệnh nhân dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép có XHTH khuyến cáo nên tiếp tục dùng ASA liều thấp phối hợp PPI. Hội chẩn với CK tim mạch khi cần dùng lại thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thứ 2.

-        Các bệnh nhân cần dùng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu kéo dài phải được xét nghiệm tìm H. pylori và diệt nếu dương tính.

Thuốc chống đông kháng vitamin K (Warfarin, Sintrom)

-        Khuyến cáo dùng lại thuốc chống đông sau XHTH nếu bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc lâu dài.

-        Thời gian dùng lại thuốc chống đông: 7 – 14 ngày sau xuất huyết (tuỳ từng bệnh nhân) là an toàn và hiệu quả để dự phòng biến chứng huyết khối đối với hầu hết bệnh nhân.

-        Dùng lại sớm hơn trong 7 ngày đầu có thể chỉ định với bệnh nhân nguy cơ huyết khối cao (rung nhĩ mãn tĩnh với ts huyết khối, CHADS2 điểm ≥ 3, van tim cơ học, huýết khối tĩnh mạch sâu gần đây (trong vòng 3 tháng), hoặc nhồi máu phổi và bệnh nhân có tình trạng tăng đông nặng).

-        Cân nhắc hội chẩn chuyên khoa Tim Mạch

Thuốc chống đông đường uống thế hệ mới  (DOAC)

-        Bệnh nhân nguy cơ tim mạch cao dùng thuốc kháng vitamin K hoặc thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (Dabigatran, rivaroxaban, apixaban), cần dùng lại thuốc ngay khi nội soi can thiệp cầm máu thành công.

-        Thời điểm dùng thuốc cần phối hợp với chuyên khoa Tim mạch để cân nhắc nguy cơ và lợi ích, cách sử dụng lại.

-        Khuyến cáo khi dùng lại thuốc chống đông OAC cần phối hợp với PPI

Dự phòng loét do stress:

-      Chỉ định: bệnh nhân nặng, nằm ICU, thở máy > 48 giờ, rối loạn đông máu

-      Liều : PPI liều chuẩn.

 

KHOA NỘI SOI - TDCN

  Tầng 2 nhà A - Bệnh viện Bãi Cháy

 

đt  Hotline: 0828684288

 

  [email protected]