Xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

logo

KHOA NỘI SOI - THĂM DÒ CHỨC NĂNG

Vì một hệ tiêu hoá khoẻ mạnh

Thời gian làm việc 7h30 - 16h30 | Thứ 2 - Thứ 6

Hotline: 0828684288

Địa chỉ: Tầng 2 nhà A - Bệnh viện Bãi Cháy

Email: [email protected]

Tìm kiếm bài viết

Trang chủ»ĐÀO TẠO»Xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ CAO DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

XÉT NGHIỆM

CÁC XÉT NGHIỆM CẤP CỨU

- Công thức máu, đông máu cơ bản.

- Sinh hoá: ure, creatinin, glucose, GOT, GPT, CK, CK-MB, troponin T, điện giải đồ.

- Điện tâm đồ.

- Nội soi dạ dày cấp cứu: càng sớm càng tốt sau khi hồi sức ổn định.

XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ GAN MẬT

- Sinh hóa: protein, albumin, GGT, bilirubin TP/TT, aFP.

- Xét nghiệm đánh giá nguyên nhân: sắt, feritin, ceruloplasmin, virut (HBsAg, antin HCV, HEV IgM nếu có vàng da nhiều).

- Tổng phân tích nước tiểu: nếu cổ trướng làm thêm điện giải niệu.

- Thăm dò hình ảnh: siêu âm ổ bụng, XQ tim phổi (nếu sốt, tràn dịch đa màng), CT Scanner gan mật (nghi ngờ K hóa)…

MỨC ĐỘ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

mức độ xuất huyết

 

ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CẤP TÍNH

NGUYÊN TẮC: hồi sức tích cực, điều trị cầm máu và phòng hôn mê gan

HỒI SỨC

- Tư thế: bệnh nhân đầu thấp.

- Đảm bảo đường thở: (đặc biệt đối với BN có tuổi và/hoặc có kèm bệnh lý tim mạch): thở oxy qua xông mũi 3-6 L/phút. Đặt nội khí quản: bệnh nhân có nguy cơ trào ngược vào đường hô hấp hoặc có suy hô hấp.

- Bù lại khối lượng tuần hoàn: để ổn định huyết động là ưu tiên hàng đầu.

+ Đặt đường truyền tĩnh mạch. Ở BN có rối loạn huyết động, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16-18G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt được đường truyền tĩnh mạch ngoại biên.

+ Phải chú ý nhận biết các bệnh đi kèm để điều trị thích hợp.

-  Bồi phụ thể tích:

+ Bồi phụ thể tích: truyền tĩnh mạch muối đẳng trương 20 ml/kg. Ở đa số bệnh nhân truyền 1-2 L dịch  đẳng  trương như glucose 5% (hạn chế NaCl 0,9% vì gây giữ muối và phù to) điều chỉnh được thể tích dịch bị mất.

+ Nếu sau khi đã truyền dịch đẳng trương tới tổng liều 50 mL/kg mà bệnh nhân vẫn còn dấu hiệu  sốc cần truyền dịch keo (500-1000 mL) để bảo đảm thể tích trong lòng  mạch.

+ Plasma tươi đông lạnh  truyền cho bệnh nhân bị XHTH  mà có tình trạng rối loạn đông máu. Truyền tiểu cầu cho bệnh nhân đang bị XHTH mà số tiểu cầu  < 50.000/mm3.

- Chỉ định truyền máu:

+ Duy trì Hb 70 - 90 g/l.

Nồng độ hemoglobin <100 g/l ở bệnh nhân bị tụt huyết áp tư thế (do hemoglobin sẽ tiếp tục giảm sau khi truyền dịch muối đẳng trương).

+ BN bị bệnh lý tim mạch có triệu chứng như cơn đau thắt ngực hoặc trên >60 tuổi cần được truyền máu để duy trì một mức hemoglobin >100 g/l.

ĐIỀU TRỊ CẦM MÁU

- Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa: (tác dụng làm co mạch tạng -> làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa) có thể dùng một trong các thuốc:

thuốc giảm áp lực

  Dùng thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa 3 – 5 ngày, nếu phân vàng dừng  thuốc.

- Nội soi sớm: trong vòng 12 giờ để tiến hành thắt tĩnh mạch thực quản hoặc tiêm histoacryl đối với vỡ tĩnh mạch tại dạ dày.

- Phối hợp giữa thuốc làm giảm ALTMC và nội soi cầm máu là biện pháp hữu hiệu đối điều trị XHTH do tăng ALTMC.

- Sử dụng bóng chèn tại thực quản: áp dụng trong khi chờ các phương pháp điều trị khác (nội soi cầm máucầu nối cửa chủ qua tĩnh mạch cổ (Transhepatic intrajugular portosystemic shunt – TIPs )). Nhiều biến chứng, thời gian không quá 24h-> ít sử dụng. 

- 10-20% điều trị nội soi và nội khoa thất bại khi đó phải tiến hành TIPS, hoặc  phẫu thuật nối cửa – chủ.

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG BIẾN CHỨNG HÔN MÊ GAN

Kháng sinh: Norfloxacine  0,4 g ´ 2 viên /ngày trong 7 ngày hoặc Ceftriaxone tiêm TM 1-2g/ngày  từ 5 - 7 ngày nếu bệnh nhân có nguy cơ kháng quinolon.

- Lactulose đường uống 20 – 50 g/ 24 giờ hoặc thụt tháo.

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG CHẢY MÁU

BN ĐÃ XHTH

Thuốc: dùng ngay khi BN ngừng chảy máu, kết hợp điều trị giảm ALTMC bằng chẹn beta giao cảm không chọn lọc tăng dần mỗi 2-3 ngày cho tới khi nhịp tim giảm 25% (hoặc nhịp tim duy trì 55- 60 lần/phút, huyết áp tâm thu ≥ 90mmHg).

+ Propranolol: khởi liều 20 – 40 mg2 lần ngày

Liều tối đa: 320mg/ ngày (BN không có cổ trướng) và 160mg/ ngày (BN có cổ trướng).

+ Nadolol: bắt đầu liều 20 - 40 mg/ngày, dùng 1 lần ngày.

Liều tối đa 160mg/ ngày (BN không có cổ trướng), 80mg/ngày (BN có cổ trướng).

+ Có thể phối hợp chẹn beta giao cảm không chọn lọc với isosorbid mononitrate. Tuy nhiên, không dùng isosorbid mononitrate đơn thuần vì không có tác dụng.

+ Cardivelol: 6,25mg, 1 lần/ngày, tăng liều 6,25mg x 2 lần/ngày.

+ Không sử dụng chẹn beta giao cảm không chọn lọc ở bệnh nhân xơ gan Child-Pugh C, cổ trướng kháng trị hay nhiễm trùng dịch cổ trướng có Na máu< 130mmol/l, HATT < 90mmHg.

Nội soi thắt  tĩnh mạch thực quản (TMTQ): sau 2-8 tuần dự phòng nguy cơ chảy máu lại. Tiến hành thắt TM thực quản cho tới khi không còn khả năng thắt được. Sau đó cứ 3- 6 tháng nội soi kiểm tra lại.

- Tiêm Histoacryl tĩnh mạch dạ dày giãn: giãn TM GOV1 + GOV2: nội soi tiêm xơ + thuốc làm giảm áp lực TMC, giãn TM GOV1 + IGV1: TIPS và BRTO: được ưu tiên, nội soi tiêm xơ chỉ định trong khi chờ hoặc 2 phương pháp này không khả thi. Trong trường hợp có giãn tĩnh mạch vùng tâm vị các búi giãn này liên tục với các búi của TM thực quản, tiến hành tiêm histoacryl tại búi giãn vùng tâm vị, sau đó tiến hành thắt triệt để các búi giãn tại thực quản.

 BN CHƯA BỊ XHTH

Nội soi thực quản dạ dày: phát hiện búi giãn tại tĩnh mạch thực quản phải được tiến hành cho tất cả BN xơ gan.

- Xơ gan còn bù: nếu không giãn TMTQ cần soi lại trong vòng 3 năm (nếu kiểm soát yếu tố: virus, rượu), soi lại 2 năm (nếu chưa hạn chế yếu tố béo phì, rượu).

- Xơ gan mất bù: nếu không giãn TMTQ cần soi lại hàng năm nếu không kiểm soát yếu tố nặng bệnh,  nội soi lại 2 năm/ lần nếu kiểm soát các yếu tố làm nặng bệnh.

- Giãn TMTQ nhỏ (độ I theo phân chia  3 mức độ):

- Chẹn beta không chọn lọc hoặc carvedilol: có thể dùng để dự phòng chảy máu tiên phát.

Nếu không dùng chẹn beta không chọn lọcxơ gan còn bù nội soi 1 năm/ lần nếu không loại bỏ các yếu tố làm nặng bệnh, 2 năm/ lần nếu loại bỏ các yếu tố làm nặng bệnh.

- Có giãn TMTQ vừa và lớn (độ II, III theo phân chia  3 mức độ):

Có thể dùng chẹn beta không chọn lọc hoặc carvedilol để dự phòng chảy máu tiên phát.

Phối hợp thắt TMTQ: cần nội soi thắt TMTQ lại sau 2-8 tuần cho tới khi không còn khả năng thắt được. Sau khi thắt hết TMTQ cần kiểm tra lại sau 3-6 tháng, tiếp sau đó cứ 6 tháng – 1 năm nội soi kiểm tra lại.

- Có giãn TM dạ dày: dùng chẹn beta giao cảm không chọn lọc hoặc cardivelol dự phòng chảy máu tiên phát.

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ XHTH CAO DO TĂNG ALTMC

phác đồ xhth

 

KHOA NỘI SOI - TDCN

  Tầng 2 nhà A - Bệnh viện Bãi Cháy

 

đt  Hotline: 0828684288

 

  [email protected]