Viêm loét đại trực tràng chảy máu

logo

KHOA NỘI SOI - THĂM DÒ CHỨC NĂNG

Vì một hệ tiêu hoá khoẻ mạnh

Thời gian làm việc 7h30 - 16h30 | Thứ 2 - Thứ 6

Hotline: 0828684288

Địa chỉ: Tầng 2 nhà A - Bệnh viện Bãi Cháy

Email: [email protected]

Tìm kiếm bài viết

Trang chủ»ĐÀO TẠO»Viêm loét đại trực tràng chảy máu

Viêm loét đại trực tràng chảy máu

VIÊM LOÉT ĐẠI TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU

VLĐTT chảy máu là bệnh viêm mạn tính, và có loét lan tỏa lớp niêm mạc và dưới niêm mạc đại trực tràng, hay tái phát, có tính chất tự miễn, đặc trưng nhất bởi tiêu chảy phân máu, vị trí tổn thương chủ yếu ở trực tràng và giảm dần cho đến đại tràng phải. Chẩn đoán xác định bệnh chủ yếu dựa vào lâm sàng, hình ảnh nội soi và giải phẫu bệnh.

TRIỆU CHỨNG

Tiêu chảy phân máu với mức độ và thời gian khác nhau xen kẽ với khoảng thời gian không triệu chứng. Thông thường một đợt bệnh bắt đầu âm thầm, tăng dần nhu cầu đi ngoài, đau quặn bụng dưới mức độ nhẹ và có nhầy máu trong phân. Một số trường hợp tiến triển sau khi nhiễm trùng (ví dụ, lỵ amip, lỵ trực khuẩn).

Khi bị loét ở đoạn trực tràng-đại tràng sigma, phân có thể bình thường hoặc cứng và khô, nhưng các chất tiết nhầy niêm mạc chứa hồng cầu và bạch cầu đi kèm hoặc xảy ra giữa các lần đi ngoài. Các triệu chứng toàn thân không có hoặc nhẹ. Nếu loét lan đến đầu gần, triệu chứng tiêu chảy rõ rệt và bệnh nhân có thể đi ngoài > 10 lần mỗi ngày, thường đau quặn bụng dữ dội và đau co thắt trực tràng, không giảm về đêm. Phân có thể có nước hoặc chứa chất nhầy và thường gồm gần như toàn bộ máu và mủ.

Viêm đại tràng độc hoặc kịch phát biểu hiện ban đầu với tiêu chảy đột ngột dữ dội, sốt đến 40° C, đau bụng, các dấu hiệu viêm phúc mạc (ví dụ phản ứng thành bụng) và nhiễm độc máu rõ.

Triệu chứng và dấu hiệu toàn thân, phổ biến hơn ở viêm loét đại tràng lan tỏa, bao gồm mệt mỏi, sốt, thiếu máu, chán ăn và sút cân. Biểu hiện ngoài ruột của IBD (đặc biệt là các biến chứng về khớp và da) thường gặp nhất khi có triệu chứng toàn thân.

CHẨN ĐOÁN:

- Dựa vào các triệu chứng và dấu hiệu điển hình, đặc biệt là có các biểu hiện ngoài da, khớp.

- Hình ảnh nội soi điển hình, có sinh thiết.

- Nuôi cấy phân (để loại trừ các nguyên nhân nhiễm khuẩn)

XÉT NGHIỆM

- Công thức máu, máu lắng

- Đông máu cơ bản (nếu còn đại tiện phân máu nhiều)

- Sinh hoá máu:

- Ure, creatinin, glucose, protein, albumin, GOT, GPT, bilirubin toàn phần và trực tiếp, điện giải đồ, CRP, phosphatase kiềm (phosphatase kiềm cao: là dấu hiệu gợi ý có bệnh gan mật kết hợp)

- XN yếu tố vi lượng: sắt, ferritin (nếu BN nặng và kéo dài)…

- CEA (sau 8 năm với tổn thương toàn bộ đại tràng, sau 14 năm với tổn thương đại tràng trái)

- Xét nghiệm phân: định lượng calprotectin phân.

- Khám mắt: viêm màng bồ đào….

- XN về C. Difficile, CMV – IgM hoặc CMV - PCR hoặc bilan lao nếu nghi ngờ (nhất là những bệnh  nhân dùng ức chế miễn dịch lâu ngày)

- HBsAg, Anti HCV, HIV (nếu cần dùng thuốc sinh học nên làm thêm Anti HBc IgG và anti HBs).

- Siêu âm ổ bụng.

- XQ bụng KCB tư thế đứng (khi nghi ngờ có thủng, tắc ruột hoặc phình giãn đại tràng nhiễm độc).

- Nội soi đại tràng toàn bộ và sinh thiết tổn thương làm MBH.

Với bệnh nhân đã được dùng corticoid hoặc ức chế miễn dịch kéo dài, cần làm làm:

- XN loại trừ lao (XQ tim phổi, AFB đờm …)

- XN đánh giá suy thượng thận…

- Đo mật độ xương nếu dùng corticoid kéo dài.

ĐIỀU TRỊ

Tùy theo mức độ nặng và phạm vi tổn thương của bệnh mà lựa chọn phương pháp điều trị khác nhau. Ưu tiên điều trị nội khoa.

Mục tiêu điều trị:

- Đạt được sự lui bệnh và duy trì sự lui bệnh (lui bệnh về triệu chứng lâm sàng, chỉ số viêm và lành niêm mạc trên nội soi)

- Duy trì mà không cần phải dùng steroids.

- Tránh được các biến chứng của bệnh và thuốc điều trị.

- Nâng cao chất lượng cuộc sống.

Kế hoạch điều trị:

Dựa vào mức độ hoạt động, phạm vi, vị trí tổn thương, xu hướng diễn biến bệnh, đáp ứng với điều trị trước đó (tái phát, phụ thuộc corticoid, không đáp ứng corticoid), các biến chứng và các yếu tố tiên lượng kém.

Trước khi điều trị, luôn phải thảo luận với bệnh nhân về kế hoạch điều trị. Điều này rất quan trọng, giúp cho bệnh nhân tuân thủ điều trị và phối hợp theo dõi tốt hơn.

Chiến lược điều trị: 2 cách

Nâng bậc: hay sử dụng hơn. Thường hay áp dụng với thể nhẹ và vừa.

- Hạ bậc: nên áp dụng với bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh nặng và có các yếu tố tiên lượng kém.   

Điều trị theo 2 giai đoạn:

- Điều trị tấn công: điều trị trong đợt tiến triển để đạt sự lui bệnh (lui bệnh trên lâm sàng và lành niêm mạc trên nội soi)

- Điều trị duy trì: để duy trì sự lui bệnh

Các phương pháp điều trị:

- Điều trị bằng thuốc (2 giai đoạn: tấn công và duy trì)

- Điều trị hỗ trợ: giảm đau, chế độ dinh dưỡng, bồi phụ nước và điện giải, bổ sung các yếu tố vi lượng (sắt, axit folic, canxi, vitamin A, D…)

- Điều trị ngoại khoa.

Khi có đợt tiến triển cấp tính:

Luôn phải loại trừ các yếu tố làm nặng bệnh như: nhiễm CMV, Clostridium Dificile, lao…

Một bệnh nhân đang được điều trị cần phải nâng bậc khi gặp các tình huống sau:

- Bất kỳ bệnh nhân nào mà tái phát nặng hoặc tái phát thường xuyên (≥ 2 đợt/năm)

- Những bệnh nhân mà cần 2 hoặc nhiều hơn 2 đợt corticosteroids trong 12 tháng (≥ 2 đợt steroids/1 năm)

- Những bệnh nhân mà tái phát khi liều steroids giảm < 15mg.

- Tái phát trong 6 tuần sau khi dừng steroids

chiến lược điều trị

 

 

TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

thuốc uc

Viêm loét đại trực tràng chảy máu mức độ nhẹ

- Nếu tổn thương ở trực tràng hoặc đại tràng trái: pentasa tại chỗ (đặt hoặc thụt hậu môn): 1 – 4 g/ngày.

- Nếu tổn thương đại tràng rộng: pentasa uống 4g /ngày (một lần vào buổi sáng) ± pentasa tại chỗ.

- Đánh giá đáp ứng sau 4 – 8 tuần:

+ Nếu đáp ứng à chuyển sang điều trị duy trì với pentasa uống ± pentasa tại chỗ à đánh giá sự thuyên giảm sau 6 – 12 tháng.

Nếu không đáp ứng à bắt đầu dùng steroids đường uống (40 – 60 mg/ngày) à đánh giá lại sau 4 – 8 tuần. Nếu không đáp ứng à điều trị như VLĐTTCM thể nặng. Nếu có đáp ứng à duy trì bằng pentasa (uống ± đặt) để duy trì hoặc thiopurine hoặc bắt đầu dùng thuốc sinh học.

Điều trị viêm loét đại trực tràng chảy máu mức độ vừa

- Pentasa uống 4g/ngày (một lần vào buổi sáng) ± pentasa tại chỗ.

- Đánh giá đáp ứng sau 4 – 8 tuần:

Nếu đáp ứng à chuyển sang điều trị duy trì với pentasa uống ± pentasa tại chỗ à đánh giá sự thuyên giảm sau 6 – 12 tháng.

Nếu không đáp ứng à bắt đầu dùng steroids đường uống (prednisolone 40 – 60 mg/ngày) à đánh giá lại sau 4 – 8 tuần. Nếu không đáp ứng à điều trị như VLĐTTCM thể nặng. Nếu có đáp ứng à duy trì bằng pentasa (uống ± tại chỗ) hoặc thiopurine hoặc bắt đầu dùng thuốc sinh học.

Điều trị viêm loét đại trực tràng chảy máu mức độ nặng

-  Cân nhắc phác đồ hạ bậc. Phối hợp thuốc sinh học (infliximab hoặc adalimumab) với Azathiopurine.

Đánh giá sau mũi thuốc sinh học đầu tiên, nếu đáp ứng thì tiếp tục duy trì thuốc sinh học phối hợp azathiopurine 2 – 2.5 mg/kg/ngày. Quyết định hạ bậc không tiếp tục dùng thuốc sinh học phụ thuộc từng bệnh nhân cụ thể.

- Phác đồ Corticosteroids + Azathiopurine: Methyl prednisolone 40 – 60 mg/ngày tiêm tĩnh mạch. Đánh giá lại sau 3 – 5 ngày, nếu không rõ thì đánh giá lại sau 5 – 7 ngày.

Đáp ứng à giảm dần liều steroids trong lúc chờ Azathiopurine có hiệu quả.

Không đáp ứng à dùng thuốc sinh học hoặc Cyclosporin.

- Phác đồ: Cyclosporin 2mg/kg truyền tĩnh mạch (đảm bảo nồng độ trong máu 150 – 250 ng/ml), sau đó chuyển sang uống 5 – 10 mg/kg (đảm bảo nồng độ trong máu là 200 – 400 ng/ml). Đánh giá lại sau 48 – 72 giờ.

Nếu không đáp ứng à thuốc sinh học hoặc phẫu thuật.

Nếu đáp ứng: dùng cùng azathiopurine 2 – 2.5 mg/ngày à sau 3 – 6 tháng à dừng Cyclosporine và vẫn duy trì azathiopurine.

Thời gian điều trị duy trì:

- Viêm loét trực tràng: ít nhất 2 năm.

- Viêm loét đại tràng sigma: điều trị duy trì càng lâu càng tốt.

- Viêm loét đại tràng lan rộng hoặc toàn bộ đại tràng: duy trì suốt đời.

Điều trị phình giãn đại tràng nhiễm độc (hoặc thể tối cấp)

- Khi đại tràng ngang có đường kính > 6 cm và xuất hiện các triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc.

- Chẩn đoán phình giãn đại tràng nhiễm độc cần phải được đặt ra khi có đường kính đại tràng ngang > 6 cm + 3 trong 5 dấu hiệu sau: sốt > 38.6 độ C, mạch > 120 lần/phút, bạch cầu > 10.000 G/l, thiếu máu < 60 % giá trị bình thường, Albumin < 30 g/l+ 1 trong các dấu hiệu sau: ỉa lỏng, rối loạn điện giải, tụt áp, biến đổi về tinh thần.

Điều trị:

+   Nuôi dưỡng tĩnh mạch.

+   Steroids tiêm tĩnh mạch: 40 – 60 mg/ngày + pentasa uống 4g/ngày.

+   Kháng sinh đường tĩnh mạch: ciprofloxacin 1g/ngày hoặc metronidazole 1 – 1.5 g/ngày, có thể phối hợp với kháng sinh phổ rộng như Cephalosporin thế hệ III, Carbapenem

+   Theo dõi sát các dấu hiệu lâm sàng, bilan viêm và XQ bụng không chuẩn bị.

+   Nếu không đáp ứng sau 3 – 5 ngày: dùng thuốc sinh học hoặc cyclosporine hoặc phẫu thuật.

Điều trị ngoại khoa:

- Cắt đoạn đại tràng hay cắt toàn bộ đại tràng nối hồi tràng – hậu môn.

- Chỉ định:

Không đáp ứng với thuốc.

+Có các biến chứng: Thủng, phình đại tràng, chảy máu ồ ạt mà điều trị nội khoa thất bại, sinh thiết đại trực tràng có loạn sản độ cao

Chế độ dinh dưỡng:

- Mức độ nhẹ hoặc vừa: thức ăn mềm, hạn chế chất xơ tạm thời.

- Mức độ nặng:

Nhịn ăn hoàn toàn.

Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch bằng đạm toàn phần, dung dịch acid béo, dung dịch đường: đảm bảo 2500 Kcal/ngày.

Bổ sung sắt, acid folic 1mg/ngày nếu dùng thuốc 5 – ASA kéo dài.

Bổ sung vitamin A – D, vitamin B 12.

Điều trị hỗ trợ:

- Kháng sinh khi có nhiễm khuẩn hoặc trong đợt tiến triển.

- Điều trị các nhiễm khuẩn đường ruột khác kèm theo nếu có: CMV, Clostridium Dificille, lao….

- Probiotic.

- Điều trị triệu chứng:

Bồi phụ nước và điện giải

Giảm đau: thận trọng khi dùng NSAID vì làm nặng tổn thương

Thuốc cầm ỉa: có thể làm nặng bệnh

Lưu ý

- Sau đợt điều trị tấn công: soi ĐT toàn bộ kiểm tra lại sau 3 – 6 tháng.

- Nội soi đại tràng sàng lọc ung thư sau 08 năm.

- Theo dõi chức năng thận (ure, creatinin, tổng phân tích nước tiểu) khi dùng Pentasa kéo dài.

- Bệnh có tính chất tự miễn, hiện không có điều trị khỏi hoàn toàn, cần theo dõi định kỳ nhằm phát hiện sự tái phát bệnh sớm và thay đổi điều trị thích hợp.

Cập nhật- tổng hợp bởi  BS CKI Nguyễn Quảng Đại 

KHOA NỘI SOI - TDCN

  Tầng 2 nhà A - Bệnh viện Bãi Cháy

 

đt  Hotline: 0828684288

 

  [email protected]